様式第１号
特定不妊治療費助成申請書兼請求書（ 回目）
鯖江市特定不妊治療費助成事業実施要綱第６条に基づき、関係書類を添えて下記のとおり特 定不妊治療費の助成を申請（請求）します。
氏 名
県の申請状況
夫 Com
b i n
年 月 日（ 歳）
･済( 年 月 日)
･未
妻 Com
b i n
年 月 日（ 歳）
住所 （※1）
〒
電話 （ ） 住所
（※2） （夫・妻）
〒
電話 （ ）
申請者氏名 （口座名義人と同じ）
印
特定不妊治療費（本人負担額）
金 円
申 請 額（請 求 額）
金 円
年 月 日
鯖江市長 殿 記
助 成 金 振 込 先
口座名義人
金融機関名 支店名
預 金 種 別 および口 座 番 号
普通 当座
特定不妊治療等助成の認定に必要な夫婦の住民情報および所得額の調査に同意します。
同意します 氏名
申請受理年月日 年 月 日 （承認・不承認）
決定年月日 年 月 日 注１）太枠の中をご記入ください。
※１：夫婦の住所を記入する。
※２：夫婦の住所が異なる場合に記入する。
住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。 注２）治療終了後、なるべく早く申請してください。
治療の終了した日の属する年度内に申請してください。 ＜添付書類＞
